Доказано, что разрывы сетчатки встречаются у 13,7% населения, но далеко не всегда ведут к отслойки сетчатки (ОС). Отдельные виды периферических хориоретинальных дистрофий (ПХРД) и ретинальных разрывов (РР) представляют реальную угрозу для возникновения ОС и относятся к «факторам повышенного риска». Доказанным фактором риска возникновения ОС является витреоретинальная патология, в частности, тракционные действия стекловидного тела на определенные участки сетчатки. В зависимости от этого все ПХРД подразделяются на дегенерации с доброкачественным (где отсутствует тракционный компонент) и с недоброкачественным течением, так как они представляют реальную угрозу возникновения ОС из-за повышенного тракционного действия стекловидного тела в участках их локализации.
ПХРД с недоброкачественным течением
I. «Решетчатая» дегенерация часто осложняется образованием на ней ретинальных разрывов, ведущих к ОС.
Этот вид дегенерации подлежит обязательной лазерной коагуляции (ЛК) особенно:
1) если она встречается на «втором» глазу при односторонней отслойке сетчатки;
2) если сочетается с миопией и афакией;
3) если выявлена перед предстоящей экстракцией катаракты или рефракционными операциями.
В случаях, когда из-за помутнения хрусталика ЛК невыполнима, лечение следует проводить как можно раньше после операции.
Разновидностью решетчатой дегенерации является гиперплазия ретинального пигмента, располагающаяся часто в области экватора, радиально. Отношение к этому виду дегенерации такое же, как к «решетчатой».
II. Дегенерация типа «след улитки» часто осложняется образованием тракционных разрывов, имеет выраженную тенденцию к возникновению ретинальной отслойки.
III. «Инееподобная» дегенерация встречается как самостоятельно, так и часто сочетается с «решетчатой» и ретиношизисом.
Согласно современным взглядам на патогенез ретиношизиса, «инееподобная» дегенерация рассматривается как I стадия возникновения ретиношизиса.
IV. «Белая без вдавливания» дегенерация, встречается редко, получила такое оригинальное название из-за стойкой белой окраски, наблюдающейся без дополнительной компрессии.
Этот вид располагается параллельно зубчатой линии и является разновидностью «инееподобной», относится к дегенерациям с недоброкачественным течением, так как часто ведет к образованию линейных РР на границе со здоровой сетчаткой.
ПХРД с доброкачественным течением
I. Дегенерация типа «булыжной мостовой» встречается у 25% населения в здоровых глазах. Часто очаги дистрофии окружены пигментным кольцом.
II. Экваториальные друзы.
III. Пигментная орапараллельная также располагается параллельно зубчатой линии, на фоне ее нередко отмечается окклюзия артериол 3-го порядка.
IV. Сотовидная встречается чаще у пожилых людей, не вызывает ОС.
Все периферические дегенерации с доброкачественным течением лазерной коагуляции не подлежат, за ними следует осуществлять контрольное наблюдение. При появлении признаков витреоретинальной тракции решать вопрос о лазеркоагуляции сетчатки.
Ретинальные разрывы
Ретинальные разрывы (РР) встречаются в 9-12% в здоровых глазах. Отслойка сетчатки (ОС) возникает в 0,01% этих случаев. Встает вопрос, всегда ли при наличии «немых» разрывов следует проводить профилактическое лечение? Для этого следует дифференцировать разрывы, ведущие к отслойке сетчатки, т.е. симптоматические, и с меньшей степенью риска — асимптоматические.
Симптоматические разрывы:
Свежие с явлением активной витреальной тракции, сопровождающиеся зрительной симптоматикой (фотопсии, плавающие помутнения, иногда снижение зрения как следствие витреальной геморрагии). В этих случаях риск возникновения ретинальной отслойки высок и лазерная коагуляция проводится в обязательном порядке.
Асимптоматические разрывы:
Обычно старые, являются случайными находками при осмотре глазного дна, нередко хорошо блокированы самостоятельно образовавшимся пигментным рубцом и дополнительного вмешательства не требуют. Исключение составляют бессимптомные разрывы, наблюдающиеся на фоне «решетчатой» дегенерации, в миопических глазах (особенно у молодых пациентов), в афакичных и «вторых» глазах при односторонней ОС.
Терапевтическая эффективность ЛК как профилактического метода при разрывах сетчатки варьирует от 75 до 100%. Различие в приводимых данных обусловлено неоднородностью показаний к ее проведению. В ряде случаев профилактическое ограничение разрывов и ПХРД проводится при отсутствии осложняющих факторов (зрительной симптоматики, афакии, наличия субретинальной жидкости (СРЖ) у края разрыва, локального тракционного воздействия), а также без учета типа и локализации ретинального дефекта.
В отдельных работах утверждается, что естественная эволюция разрывов в факичных глазах, не подвергнутых профилактической ЛК, имеет благоприятный исход и редко ведет к отслойке сетчатки (ОС), а следовательно, не требует профилактических мероприятий. До сих пор не установлены четкие общепринятые критерии проведения ЛК разрывов, что заставляет лазерных хирургов решать этот вопрос, полагаясь главным образом на собственный опыт. Практика показывает, что благоприятное течение обусловлено топографическими соотношениями базиса стекловидного тела и периферической сетчатки, когда неповрежденный корковый слой тампонирует разрывы сетчатки.
В некоторых работах встречаются указания на различие естественной эволюции ретинальных разрывов в зависимости от их типа. Так, в частности, наиболее часто встречающиеся округлые (атрофические) отверстия сетчатки редко прогрессируют при наличии сопутствующих факторов риска: «решетчатой» дегенерации, «парных» глаз, наличии субклинической ОС. В то же время клапанные разрывы достаточно часто приводят к ОС, поскольку находятся под действием тракционных сил, в особенности при возникновении неполной задней гиалоидной отслойки (ЗГО). При оценке возможности прогрессирования ретинальных разрывов придается большое значение такому фактору риска, как высокая миопия. Поскольку прогрессирование миопии приводит к нарастанию дистрофических изменений периферии сетчатки, этот фактор при выборе тактики лечения ретинальных разрывов относится к прогностически неблагоприятным. С другой стороны, завершенная отслойка заднегиалоидной мембраны, которая часто сопутствует высоким степеням близорукости, является благоприятным прогностическим признаком, поскольку разрывы на ее фоне освобождены от тракционного действия коркового слоя стекловидного тела.
В выборе показаний к ЛК сетчатки при ретинальных разрывах играет роль наличие или отсутствие клинических симптомов. некоторые рекомендуют проводить ЛК при всех формах симптоматических разрывов сетчатки.
Кто-то утверждает о нецелесообразности проведения ЛК вокруг больших клапанных разрывов, локализующихся в верхних отделах глазного дна, для этой цели предлагают использовать криопексию или пломбирование. Однако, по мнению других, лазерные ограничивающие вмешательства эффективны при клапанных разрывах вне зависимости от их локализации. Предпологается, что эволюция разрыва зависит не от верхнего или нижнего его расположения, а от локализации последнего относительно основания стекловидного тела и топоанатомических соотношений коркового слоя стекловидного тела и сетчатки.
Для блокирования круглых разрывов некоторые лазерные хирурги (ЛХ) не рекомендуют применять ЛК, отдавая предпочтение другим методам (криопексия, склеральное пломбирование). Наблюдения показавают, что в отношении разрывов сетчатки, не превышающих в размерах одного квадранта (при отсутствии клинической отслойки сетчатки), эффективность метода имеет тенденцию к снижению с нарастанием размера отграничиваемого дефекта.
Шварты стекловидного тела нередко обуславливают локальное тракционное действие на край разрыва и служат в этих случаях причиной отслойки сетчатки. Тяжи стекловидного тела, прикрепляющиеся у вершины клапана, определяемые офтальмоскопически, формируют его характерный вид (с завернутыми краями) при отсутствии завершенной ЗГО, могут снижать терапевтическую эффективность лазерных отграничивающих вмешательств. Из приведенного выше анализа факторов риска вытекает, что на терапевтическую эффективность отграничивающей лазерной коагуляции при разрывах сетчатки оказывает влияние лишь один фактор — тракционное действие шварт стекловидного тела по краю разрыва при отсутствии завершенной ЗГО.
В последние годы расширились показания к профилактической ЛК в связи с эксимерной коррекцией аномалий рефракции (LAZIK). При проведении кератомилеза ВГД кратковременно повышается до 60 мм рт.ст., что требует надежного закрытия не только разрывов сетчатки, но и периферических дегенераций.
Группа абсолютных показаний к проведению отграничивающей ЛК при разрывах сетчатки:
1) все типы разрывов при наличии выраженной тракции их края;
2) симптоматические клапанные разрывы;
3) разрывы в афакичных глазах;
4) все типы разрывов с наличием субретинальной жидкости, распространяющейся свыше 1 диаметра ДЗН (ДД) от края разрывов;
5) все типы разрывов протяженностью более 30° (или 1 часа по меридиану);
6) все типы разрывов на парных глазах при односторонней отслойке сетчатки;
7) разрывы и периферические дегенерации с недоброкачественным течением перед операцией LAZIK.
«Вторые» глаза при односторонней отслойке сетчатки относятся к глазам повышенного риска, так как частота возникновения отслойки в них доходит до 44,9%. Это обусловлено целым рядом факторов: наследственными гиалоидоретинопатиями, наличием близорукости и дегенераций, а нередко и разрывов сетчатки, непрямой травмой и т.п.
Наиболее эффективным методом активной профилактики ОС является лазеркоагуляция, показания к которой в связи с этим значительно расширяются. Целесообразным проводить ЛК не только симптоматических, но и асимптоматических разрывов, хориоретинальных дистрофий с недоброкачественным течением, а также других дистрофий с наличием в них тракционного компонента, прогрессирующего ретиношизиса без или при прорыве линии самоограничений. В этих случаях при проведении лазеркоагуляции сетчатки рекомендуется использовать минимально низкие уровни энергии, необходимой для получения коагулятов с одновременным увеличением площади коагуляции (в 2-3 раза), что позволяет снизить частоту отслоек до минимума.
Предполагается, что при более жесткой коагуляции происходит повреждение корковых отделов стекловидного тела с возникновением его сокращения и более выраженной тракции сетчатки вследствие сращения гиалоидной мембраны с последней.
Повышение уровня диагностического обследования больных при правильно определенных показаниях к профилактической коагуляции позволяет свести до минимума частоту возникновения отслоек на «парных» глазах.
Лазерное лечение отслоек сетчатки
При уже свершившейся отслойке сетчатки нередко проводится комбинированное хирургическое и лазерное лечение. Основной целью хирургии отслоек сетчатки является достижение ее анатомического прилегания для сохранения или улучшения зрительных функций оперированного глаза. Экстрасклеральное пломбирование (ЭСП) наряду с эндовитреальными методами лечения позволяет добиться прилегания сетчатки в 95-98%. Функциональные результаты до сих пор оставляют желать лучшего. Даже после успешно проведенных операций по поводу ОС, не распространяющихся на макулярную область, нередко отмечается заметное снижение остроты зрения оперированного глаза. Основными причинами в этих случаях бывают отек сетчатки в макулярной области, ухудшение кровоснабжения сетчатки, микроскладчатость, затекание и медленное рассасывание субретинальной жидкости (СРЖ), дистрофия сетчатки в макулярной области вследствие смещения последней в сторону пломбы и др. Таким образом, стремление к наиболее надежному и гарантированному анатомическому успеху (увеличение объема экстрасклерального пломбирования, постоянного вдавления, субтотальное дренирование СРЖ, массивная криоретинопексия) часто приводит к существенному ухудшению визуальных исходов и повышению вероятности рецидивов в результате развития обширной витреоретинальной ретракции. При тенденции, направленной на сокращение объема операции (временное вдавление надувными баллонами, бездренажные операции, бескоагуляционные операции локального экстрасклерального пломбирования), снижается надежность операции.
При уменьшении травматичности операции с целью улучшения визуальных результатов возрастает риск возникновения рецидивов из-за разблокирования РР.
Совершенствование хирургических методов лечения в комбинации с современным научно обоснованным подходом к использованию ЛК у хирургических больных в до- и послеоперационном периодах позволяет существенным образом уменьшить как риск таких осложнений, как рецидивы ОС, так и снижение функциональных результатов.
Разработана схема поэтапной ЛК, проводимой в до- или послеоперационном периодах у хирургических больных, максимально учитывающая основные факторы риска возникновения рецидивов ОС, а также возможность сохранения и даже повышения остроты зрения у больных с ОС.
Тактика выполнения ЛК зависит от отсутствия или распространения ОС на центральные отделы.
I этап — в предоперационном периоде проведение лазерного барража макулярной зоны у больных с ОС, не захватывающей макулярную область, с целью профилактики затекания СРЖ, что позволяет снизить риск макулярного фиброза и сохранить высокую остроту зрения.
II этап — в послеоперационном периоде ЛК вокруг разрыва на валу вдавливания повышает надежность блокирования РР пломбой меньшего размера.
III этап — ЛК центральнее вала вдавливания или парамакулярный барраж с целью повышения остроты зрения в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационного затекания СРЖ, дистрофии макулярной области вследствие смещения сетчатки в сторону пломбы и формирования микроскладчатости, макулярного отека).
IV этап — лазеркоагуляция «опасных» зон в других отделах сетчатки оперированного глаза позволяет отказаться от циркляжа во время операции (циркляж существенно снижает функциональные результаты).
V этап — лазерная ретинотомия основания клапанного ретинального разрыва с целью ослабления витреоретинальной тракции и уменьшения риска ретракционного рецидива отслойки сетчатки.
Выполнение ЛК преследует следующие цели:
1) сохранение высокой остроты зрения путем «барража» макулы;
2) закрепление эффекта операции и создание прочной хориоретинальной спайки в зоне разрыва на валу и под валом вдавливания;
3) повышение остроты зрения в послеоперационном периоде путем предупреждения или уменьшения макулярного отека, микроскладчатости;
4) предупреждение рецидива ОС на оперированном глазу с помощью коагуляции «опасных» зон;
5) ослабление витреоретинальной тракции методом лазерной ретинотомии основания клапана.
Лазерная коагуляция сетчатки как самостоятельный метод лечения ОС до настоящего времени имеет очень ограниченное применение и используется в основном для лечения небольших плоских ОС, локализирующихся в пределах одного квадранта, и отслоек с разрывами, прилегающих после постельного режима. В последние годы, исследования позволили выявить, что ЛК как самостоятельный метод является достаточно эффективной для лечения следующих видов ОС:
• субклинической локальной ОС протяженностью до 1 ДД от края разрыва (стадия А);
• свежей подвижной отслойки, занимающей не более одного квадранта (стадии А, В);
• малоподвижной локальной ОС (стадия В) с тенденцией к прилеганию на фоне постельного режима;
• частичной самоотграничивающейся отслойки (стадии В, С1).
Преимуществом данного метода является неинвазивность и более высокие функциональные результаты, что делает его приоритетным в лечении вышеуказанных видов ОС.
Методика обследования и коагуляции сетчатки
Необычайно важным для диагностики и правильного определения показаний к профилактической ЛК является тщательная офтальмоскопия глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или трехзеркальной линзы Гольдмана, так как она обеспечивает увеличение, позволяющее дифференцировать тончайшие изменения в сетчатке.
Для коагуляции сетчатки применимы все виды лазеров с непрерывным типом излучения (аргоновый, криптоновый, диодный и проч.), критерием точной фокусировки является получение четкого светло-серого коагулята на сетчатке. Подбор дозы облучения следует начинать с минимальных значений, так как в случае превышения ее может возникнуть нежелательная перфорация сетчатки или геморрагия в месте воздействия. Непременным условием для проведения ЛК сетчатки является наличие прозрачности сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), максимальный мидриаз. В зависимости от локализации разрывов или очагов дегенерации сетчатки применяются следующие методики.
1. Барьерная ЛК сетчатки проводится при локализации очагов дегенерации или РР в зоне зубчатой линии. Лазерные коагуляты наносятся в шахматном порядке центральнее участка поражения, приближая края цепочки коагулятов максимально к периферии, формируя в этом месте как бы новую зубчатую линию.
При локализации патологических очагов в экваториальной и предэкваториальной зонах рекомендуется проводить отграничивающую лазеркоагуляцию, окружая пораженные участки сетчатки двойным или тройным рядом коагулятов в пределах здоровой сетчатки.
При проведении отграничивающей коагуляции участков плоской отслойки сетчатки или ретиношизиса, помимо цепочки коагулятов, проводили коагуляцию сетчатки по ходу крупных сосудов в этом секторе глазного дна с целью создания дополнительного барьера в случае прорыва линии отграничения.
2. Если дегенеративные изменения и разрывы носят распространенный характер, захватывая периферические отделы сетчатки по всей окружности глазного дна, целесообразно провести круговую ЛК цепочкой двойного, а местами — тройного ряда коагулятов.
3. При выявлении свежих очагов дегенерации или РР на контрольных осмотрах, следует выполнить дополнительную лазеркоагуляцию.
Обязательной лазерной коагуляции подлежат следующие виды хориоретинальных дистрофий и ретинальных разрывов.
1. Все симптоматические ретинальные разрывы.
2. Асимптоматические разрывы, если они встречаются:
• в миопических глазах;
• в афакичных глазах;
• перед экстракцией катаракты;
• на «вторых» глазах при односторонней ОС;
• при наследственной предрасположенности.
3. Хориоретинальные дистрофии с недоброкачественным течением:
• «решетчатая»;
• «след улитки»;
• «инееподобная»;
• другие виды дистрофий с явлениями витреоретинальной тракции.
4. Все виды хориоретинальных дистрофий с недоброкачественным течением и ретинальные разрывы на «вторых» глазах при проведении рефракционных операций.
5. Прогрессирующий ретиношизис.
Лазерная коагуляция сетчатки показана и эффективна при тех видах дегенераций и разрывов, где имеет место тракционное действие стекловидного тела на определенных участках сетчатки. Необоснованное проведение лазерной коагуляции при благоприятно протекающих ПХРД, как и недооценка явных показаний к лечению, может привести к росту числа осложнений и снижению терапевтической эффективности.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Данная информация предоставленна в ознакомительных целях и не несет утверждающих посылов. Ваш врач видит больше, просто не бойтесь задавать ему правильные вопросы.
Отредактировано myshkihot (2016-04-28 15:25:11)
